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阳江市城乡居民大病保险(二次补偿)工作方案
时间: 2013年11月08日信息来源:本站原创 点击: 【字体:

 

根据省政府《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革的通知》(粤府办[2012]19号)和《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》(粤府办[2012]31号)有关规定和全省医改会议精神,为加快构建多层次医疗保障体系,提高保障水平,解决参保人大病的医疗费用负担,现就我市城乡居民医疗保险继续扩大引入市场机制、开展大病保险(二次补偿)工作,制定如下方案。
一、工作目标
通过继续引入市场机制,发挥商业保险的技术、服务管理优势,创新城乡医保制度,全面提升保障水平、服务水平和监管水平。2013年,参保我市城乡居民医疗保险的居民在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付累计超过3000元(不含起付线)以上的费用,进行二次补偿。补偿比例为50%,计算公式:[政策范围内的医疗费用-基本医疗-补充高额-3000]×50%,最高支付限额7万元。实现二次补偿后,参保人住院就医一年报销最高限额达到20万元,其中基本医疗保险3万元、高额补充险10万元、二次补偿7万元,达到最大限度减轻个人负担的目的。
二、基本内容
(一)投入水平。在不改变基本医疗保险支付的前提下,从城乡居民医疗保险基金中每人每年划拨25元向商业保险公司进行投保,由商业保险公司进行二次补偿。
(二)赔付标准。二次补偿在基本医疗保险统筹基金或高额补充险赔付后,对参保人个人负担的符合医保政策的医疗费用进行二次补偿,设起赔线标准、补偿比例、最高补偿限额(封顶线)
1、起赔线标准:3000元。即参保人在一个年度内在住院就医(不分医院级别,下同)发生的符合医保政策范围内的医疗费用,个人自付累计超过3000元以上部分可进入二次补偿。
2、补偿比例:不分医院级别统一为50%。
3、最高补偿限额(封顶):7万元。
(三)引入办法。
引入市场机制以双方互利共赢为目标,采取政府招标形式,委托商业保险公司承保。鉴于我市《城乡居民医疗保险高额补充险》第四保期期限到2013年终止,故本《方案》暂试行一年。为了确保方案的实施,规定二次补偿总筹资的90%用于医疗费用的补偿,中标保险公司的盈利不超过总筹资的3%,超过部分归还医保基金,出现合理亏损的,给予适度的支持。
(四)操作办法。
参保人住院就医一个年度内发生符合医保政策的医疗费用,个人自付累计超过3000元以上的费用按50%进行二次补偿。
例一:参保人在基层(镇级和社区卫生中心)医院住院(5次)发生政策范围内的医疗费用为20000元,可报销金额为15625元,报销率:78%。其中:
①基本医疗:14250元。
[20000-(200×5)(起付线)]×75%=14250元;
②高额补充险:0元(未达到统筹封顶,不能进入赔偿);
③二次补偿:1375元。
[20000-14250-3000]×50%=1375元。
   例二:参保人在市内二级医院住院(3次),发生政策范围内的医疗费用为100000元,可报销金额为80580元,报销率80.6%。其中:
①基本医疗:30000元。
[100000-(400×3)]×60%=59280,已超统筹支付封顶,实支付30000元。
②高额补充险:34160元。
[100000-51200]×70%=34160元。
③二次补偿:16140元。
[100000-30000-34160-3000]×50%=16420元。
例三:参保人在市内三级医院住院(3次),发生政策范围内的医疗费用为200000元,可报销金额为159432元,报销率79.7%。其中:
①基本医疗:30000元。
[200000-(700×3)]×45%=89055元,已超统筹支付封顶,实支付30000元;
②高额补充险:91863元。
(200000-68767)×70%=91863元;
③二次补偿:37569元。
[200000-30000-91863-3000]×50%=37569元。
(五)赔付程序(图示)
 

阳江市城乡居民大病保险(二次补偿)工作方案 


三、工作措施
(一)加强部门协调。各有关部门要互相协调,共同做好城乡医保工作。社保经办部门、各承保方要互相配合,加强对定点医疗机构的监管,加强资金的审核;财政部门要及时拨款;人社部门要做好招投标工作和市级统筹方案;民政部门要及时做好救助工作。
(二)规范医疗行为。定点医疗机构必须严格遵守首诊负责制、双向转诊制,严格控制医疗费用的不合理增长,我市将出台基本医疗保险诊疗规范;基层医疗机构建立院长问责制,与医院业务量挂勾,严格考核,第一年不合格扣个人职效工资,连续两年不合格免职,具体考核办法由卫生行政部门出台。
(三)加快信息化建设。要加大投入,建立医保信息平台,基本医疗保险行政部门、社保经办部门、商业保险公司、定点医疗机构之间要联网,信息共享。
四、实施时间
本方案实施时间从2013年1月1日起至2013年12月31日止。2014年与高额补充险重新整合方案一并实施。
                        


                                                                                                                                                                                   二O一二年八月三十日

 

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